實支實付險喊漲！壽險公會發聲了　醫療費、損...

金管會委託保發中心研議「保證續保」個人健康保險商品調高續保費率指引，被質疑是替實支實付型健康險大開漲價之門，金管會漠視消費者權益。對此，壽險公會今（22）日也發出5大聲明，以維護主管機關與產業聲譽，避免進一步發酵造成社會分歧，強調多數保證續保個人健康保險商品的定價距今已有多年，因應醫療技術費用增長、損失率增加，商品配合調整費率應屬合理，而且就算調整價格，金管會也有管控措施，包括調價前須經核准。

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首先，壽險公會指出，現行保證續保的個人健康險商品，「保證續保」主要目的是針對保戶投保商業健康保險後，隨年齡增長或健康狀況一旦不佳便無法投保之虞提供保障。

至於保險公司若因損失率惡化而需調高保費，也屬保單條款約定事項。若保戶先前銷售時被誤導，應舉證向保險公司主張，後續也屬個案認定是否有不當招攬、契約效力存續的議題，跟保單可否調整費率的依據無關。根據「住院醫療費用保險單示範條款（實支實付型或日額型）」規範：「保險期間屆滿時，要保人得交付續保保險費，以逐年使本契約繼續有效，本公司不得拒絕續保」。

對於保險公司得否於續保時調整保險？壽險公會表示，該示範條款亦明定「本契約續保時，按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費，但不得針對個別被保險人身體狀況調整之」，因此，保險公司若因商品損失率惡化而需調高續保費率，確屬保單條款約定的事項。

若保戶是因銷售時被誤導，應舉證向保險公司主張，後續亦屬個案認定是否有不當招攬、契約效力存續的議題，與整張商品可否調整費率的依據無涉。

二、縱使保險公司依保險單條款約定可調整續保費率，壽險公會強調，為維護保戶權益，主管機關已訂定相關管控措施，例如「保險商品銷售前程序作業準則」第20條規定，是類商品調費須經主管機關核准、且須於調費前善盡通知義務。媒體也揭露，保險公司調費時須達「銷售後所有年度之平均實際損失率減預期損失率大於0%」及「最近3年之平均實際損失率減預期損失率大於30%」等門檻，且實際調費時「各年齡級距男性或女性於各投保計畫別之費率調整幅度，第一年不得超過30%，續年及之後各年調整幅度不得超過10%」，以避免保險公司浮濫調整費率，並兼顧調費對保戶的衝擊。

三、商業保險定價所引用的經驗資料，雖已採最近3至5年統計資料，惟尚無法預測未來通貨膨脹、醫療技術進步、保戶行為等對損失率所產生的波動，多數保證續保個人健康保險商品的定價距今已有多年。壽險公會認為，因應醫療技術費用增長、損失率增加，商品配合調整費率應屬合理；若屬個別公司的問題所致調費不具合理性，現行亦有主管機關的保險商品審查委員會把關的機制。

不僅如此，保險公司於調整保證續保商品費率時，除應檢視商品銷售後所有年度的本身經驗資料並分析風險是否有明顯變化的趨勢及其原因外，若費率釐訂有引用外部客觀資料時，亦應檢視最近3至5年外部資料是否有明顯變化及趨勢。

四、對於有不肖醫生鼓吹有保險民眾使用昂貴甚至不必要醫療行為，壽險公會認為，商業保險也為此承受不可控的損失率攀高影響，惟因事涉醫療制度改革與醫生道德操守，尚非壽險公會所能控制的變數。

最後，壽險公會強調，商業保險係由客戶依自身保障缺口及財務能力，向保險公司投保，由保險公司進行核保評估後承擔危險，雙方權利義務悉依保險契約條款約定，與一般社會保險以國家財政支持作為後盾，由政府負最終給付責任之性質迥然不同。

針對契約條款有約定可以調整費率的保證續保商品，壽險公司指出，若費率無法忠實反映損失趨勢，將對保險公司清償能力產生影響，其結果最終仍將由全體有效契約保戶共同承擔。為利商業保險永續健全發展，並兼顧全體有效契約保戶權益，保險公司針對損失率過高的保證續保個人健康保險商品實有調整續保費率的必要，期盼社會大眾能夠理解。